Il logo del Centro regionale per la Gestione del Rischio sanitario e la Sicurezza del paziente - Osservatorio Regionale per la Sicurezza delle Cure
Perché un elefante
Il motivo della scelta di questo simbolo per il logo dell’Osservatorio Regionale per la Sicurezza delle Cure, risiede nel significato di una storia, attribuita alla tradizione indiana, che narra di un gruppo di sei ciechi e di un elefante: in un tempo molto antico, un re mandò a chiamare sei saggi che erano nati ciechi e, dopo averli radunarti in una piazza, fece portare un elefante. Chiamandoli ad uno ad uno, li fece accostare ad una parte differente dell’animale, invitandoli a pronunciarsi rispetto a cosa si trovassero di fronte.
Il primo, che aveva toccato le orecchie, disse che si trattava di un enorme ventaglio. Il secondo, che aveva afferrato le zanne, affermò che erano delle lunghe lance. Il terzo, che si era avvicinato dalla parte del fianco, sentenziò che era di certo di fronte ad una muraglia. Il quarto, che aveva preso la proboscide, si disse convinto che gli era capitato tra le mani una specie di serpente. Il quinto, abbracciata una zampa del pachiederma, si espresse senza ombra di dubbio per un tronco di albero. E infine chi ebbe la coda tra le dita la identificò come una lunga e robusta fune. Fu così che i sei ciechi iniziarono a litigare, tutti convinti di essere nel giusto e di affermare la verità rispetto a ciò che avevano toccato. Nonostante fossero tutte persone molto colte e istruite ognuno usava la sua sapienza per offendere l’altro e nessuno metteva in dubbio quello che aveva percepito toccando solo una parte del corpo dell’animale.
Il re, vedendoli così convinti della giustezza delle loro idee e pur così litigiosi, decise che era arrivato il momento di aiutarli a comprendere la realtà e quindi li invitò a toccare ciò che precedentemente aveva toccato un altro. In questo modo tutti si ritrovarono a darsi ragione reciprocamente riguardo alla descrizione di quanto si trovavano dinnanzi e, parlando tra di loro e mettendo assieme tutte le differenti percezioni, arrivarono alla comune affermazione che si trattava in effetti di un elefante.
Nel 2010 sul Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety è stato pubblicato un articolo relativo all’integrazione dei dati provenienti da diversi sistemi di segnalazione di incidenti in ambito sanitario (Integrating incident data from five reporting systems to assess patient safety: making sense of the elephant) nel quale si poneva la necessità di avere l’intera “percezione dell’elefante” e nel relativo commento (The elephant of patient safety: what you see depends on how you look) si evidenziava il fatto che quello che noi vediamo dipende dall’oggetto di osservazione.
La metafora proposta si legava proprio alla parabola indiana, la quale evidenzia che l’errore in cui erano caduti tutti i saggi era determinato da una percezione parziale di quanto si trovavano ad esaminare. Occorre tenere a mente questo insegnamento quando ci si accosta allo studio dei fenomeni che riguardano la sicurezza delle cure, la cui conoscenza deve tenere conto di una grande varietà e complessità di “accadimenti” e di dati e fonti che possono darci preziose informazioni.
Lo sforzo da produrre deve essere quindi quello di avere una visione più ampia e integrata possibile degli elementi relativi alla sicurezza dei pazienti, non facendo riferimento solo ad ambiti particolari e parziali da tenere separati, ma provando a descriverli insieme mettendoli ove possibile in relazione tra loro, per costruire appunto l’intero “elefante della sicurezza delle cure”.