Le fonti informative per la sicurezza delle cure
Report regionale sulle fonti informative per la sicurezza delle cure
Uno dei compiti del Centro regionale per la Gestione del Rischio sanitario – Osservatorio Regionale per la Sicurezza delle Cure – è quello di analizzare annualmente le informazioni rese disponibili dai flussi informativi regionali e aziendali per il monitoraggio degli accadimenti relativi alla sicurezza e della sinistrosità.
Con il sesto report (anno 2023), l’Osservatorio prosegue nell’attività di monitoraggio attraverso una visione integrata dei fenomeni inerenti alla sicurezza delle cure, finalizzata alla promozione di azioni di miglioramento.
Sesto report regionale sulle fonti informative per la sicurezza delle cure - anno 2023 (
3.52 MB)
Il flusso informativo SIMES degli eventi "sentinella"
Il sistema informativo SIMES (Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità) viene alimentato dalle Aziende sanitarie e a livello regionale e costituisce uno strumento informativo fondamentale per individuare nell’attività delle strutture sanitarie gli eventi “sentinella”, quegli “eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio sanitario” (Ministero della salute).
La sorveglianza degli eventi sentinella costituisce un’importante azione di sanità pubblica: è uno strumento indispensabile per prevenire le situazioni di rischio e promuovere la sicurezza dei
pazienti.
Il Ministero della salute ha elaborato un Protocollo per monitorare gli eventi sentinella, con l’obiettivo di sviluppare una modalità univoca di sorveglianza e gestione di tali eventi sul territorio nazionale.
- Istruzioni operative per la segnalazione e la gestione degli episodi di violenza a danno dell'operatore sanitario (22.59 KB)
[Regione Emilia-Romagna] - Istruzione operativa per la gestione degli eventi sentinella "Reazione trasfusionale conseguente a incompatibilità ABO" (314.46 KB)
[Regione Emilia-Romagna] - Istruzione operativa per la segnlazione e gestione di eventi sentinella in seguito a malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) (65.73 KB)
[Regione Emilia-Romagna] - Ministero della Salute: il Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella
[periodo settembre 2005-dicembre 2012] - Monitoraggio degli eventi sentinella: quinto rapporto
[aprile 2015]
Il flusso informativo Incident reporting
L’Incident reporting, uno degli strumenti basilari per garantire la sicurezza nelle organizzazioni sanitarie, è una modalità di raccolta delle segnalazioni in modo strutturato su eventi indesiderati. Attraverso l’incident reporting i professionisti sanitari possono descrivere e segnalare "near miss" (quasi eventi), eventi senza danno ed eventi avversi; le informazioni disponibili consentono anche di identificare i fattori che contribuiscono a determinare gli eventi segnalati.
Il sistema fornisce quindi importanti informazioni per effettuare opportune azioni correttive e predisporre strategie e attività per evitare che si ripetano episodi negativi. La prospettiva del sistema di segnalazione, attraverso l’esperienza e la diffusione delle lezioni significative che ne derivano, è dunque quella di fornire una costante opportunità di miglioramento alle organizzazioni sanitarie.
- "Incident reporting in Emilia-Romagna - Aggiornamento anni 2015-2016" (673.66 KB)
Servizio assistenza ospedaliera, Regione Emilia-Romagna - dicembre 2017 - "Incident reporting in Emilia-Romagna 2013-2015"
Servizio assistenza ospedaliera, Regione Emilia-Romagna - novembre 2016
Il flusso informativo sui sinistri in sanità
I dati sui sinistri relativi alle strutture sanitarie e che riguardano prevalentemente le attività di assistenza sanitaria (per sinistro si intende l'evento associato alla “richiesta di risarcimento di un danno”) forniscono importanti indicazioni sulla sicurezza delle cure, nella prospettiva di migliorare l'assistenza.
Il sistema informativo SIMES (vedi paragrafo precedente) comprende, oltre al monitoraggio degli eventi sentinella, anche la gestione delle denunce dei sinistri (i dati medico-legali, economici, assicurativi e procedurali).
- Data base dei sinistri in sanità
[Sistema informativo politiche per la salute e politiche sociali - Regione Emilia-Romagna] - Report sinistri del Servizio sanitario della Regione Emilia-Romagna. Quadriennio 2008-2011 e aggiornamenti 2012
[Agenzia sanitaria e sociale regionale - Regione Emilia-Romagna] - Agenas: l'area dedicata all'Osservatorio nazionale sinistri e polizze assicurative
Misurare la sicurezza delle cure: il workshop regionale a Ferrara
“Misurare la sicurezza delle cure: fonti informative, indicatori ed applicazioni concrete” è il titolo del workshop regionale che si è svolto a Ferrara il 31 marzo 2017. Temi dell'incontro: l'utilizzo delle diverse fonti informative sulla sicurezza delle cure; le peculiarità degli indicatori per la sicurezza dei pazienti rispetto ad altri indicatori di performance clinica.
Oltre alla riflessione metodologica è stato dato spazio anche alle buone pratiche sulla profilassi della Trombosi Venosa Profonda (TVP) e sulla prevenzione delle infezioni del sito chirurgico e della sepsi post-operatoria.
Nel pomeriggio si sono svolti due laboratori di insegnamento pratico sulle metodologie per monitorare e migliorare le buone pratiche presentate nel corso della mattinata.
L'iniziativa è stata organizzata dalla Regione Emilia-Romagna, con il patrocinio di Agenas (l'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali) e la collaborazione dell'Azienda Usl di Ferrara.
Progetto Linkage: come misurare la sicurezza dei pazienti
(NOTA: "Perché un elefante", leggi qui un testo di spiegazione
sul logo dell'Osservatorio regionale)