I file della Cartella clinica integrata

Report del progetto regionale della Cartella clinica integrata
[allegato A della circolare del responsabile del Servizio assistenza ospedaliera, Regione Emilia-Romagna - luglio 2017]

Linee guida tecniche per l'acquisizione, l'adeguamento e l'implementazione della Cartella clinica elettronica
[allegato B della circolare del responsabile del Servizio assistenza ospedaliera, Regione Emilia-Romagna - luglio 2017]

Elenco dei file che compongono la Cartella clinica integrata
[allegato C della circolare del responsabile del Servizio assistenza ospedaliera, Regione Emilia-Romagna - luglio 2017]


Area anamnestico-descrittiva

Cover (copertina) della Cartella clinica integrata

Anamnesi sociale e abitudini di vita

Anamnesi patologica familiare

Anamnesi remota

Esame obiettivo

Anamnesi patologica recente

Pianificazione clinico-assistenziale

Diario clinico

Programmazione esami/accertamenti

Diagnostica per immagini: area tecnico-diagnostica


Area accertamento e schede di pianificazione infermieristica, fisioterapica e area tecnico diagnostica

  • Pianificazione infermieristica:

Accertamento 11 modelli funzionali Gordon

Diagnosi infermieristica: autogestione della salute

Diagnosi infermieristica: caregiver

Diagnosi infermieristica: comunicazione compromessa

Diagnosi infermieristica: confusione mentale

Diagnosi infermieristica: deficit nella cura di sé

Diagnosi infermieristica: stipsi

Diagnosi infermieristica: diarrea

Diagnosi infermieristica: eliminazione urinaria

Diagnosi infermieristica: disturbo del sonno

Diagnosi infermieristica: dolore acuto

Diagnosi infermieristica: fatigue

Diagnosi infermieristica: intolleranza all'attività

Diagnosi infermieristica: paura

Diagnosi infermieristica: integrità cutanea

Diagnosi infermieristica: mobilità compromessa

Diagnosi infermieristica: rischio cadute

Diagnosi infermieristica: rischio di infezione

Diagnosi infermieristica: rischio integrità tissutale

Diagnosi infermieristica: periodo post-operatorio

Diagnosi infermieristica: modulo vuoto

Scheda asepsis / monitoraggio ferita chirurgica

Scheda medicazione device e drenaggi

 

  • Pianificazione assistenziale fisioterapica:

Presa in carico fisioterapico-logopedica

Pianificazione e verifica della presa in carico fisioterapico-logopedica

 

  • Diagnostica per immagini / area tecnico-diagnostica:

Radiologia e medicina nucleare con check-list pre-indagine


Area ricognizione farmacologica - Foglio unico di terapia (FUT) - Grafica multiparimetrica

Ricognizione farmacologica

Foglio unico di terapia (FUT): terapia endovena

Foglio unico di terapia (FUT): terapia orale

Foglio unico di terapia (FUT): terapia intramuscolo, aerosol, topica, nutrizione enterale

Foglio unico di terapia (FUT): terapia sottocute

Foglio unico di terapia (FUT): terapia al bisogno

Grafica multiparimetrica

 

Area consenso e terapia trasfusionale

Terapia trasfusionale: informativa per i pazienti

Scheda controlli pretrasfusionali

 

Area scale di valutazione

Scale utilizzate in ambito riabilitativo (circolare 6/2016):

Scala LCF: Levels of Cognitive Functioning

Scala MRS: Modified Rankin Scale

Scala Barthel Dispnea

Scala GOS: Glasgow Outcome Scale

Scala M-BORG modificata per la valutazione della dispnea

Scala RCS-E: Rehabilitation Complexity Scale - Extended

Classificazione Toast


Scale di valutazione:

Scala SMWT: test di cammino di 6 minuti

Scala ABCD2

Scala ASA

Scala ASIA-QST

Scala BIM: indice di Barthel modificato

Scala BPS

Scala BRASS

Scala CAM-ICU

Scala CDT

 

Scala CHA2DS2 VASc

Scala CPSS

Score CURB 65

Scala DRS

Score EGSYS

Scala FLACC

Scala GBS

Scala GCS

Scala GDS

 

Scala GPCS

Scala HAS-BLED

Scala IADL

Scala KPS / Indice di Karnofsky

Scala MI / Motricity index

Scala MMSE / Mini Mental State Examination

Scala MNA-SF / Mini Nutritional Assessment

Scala MRC-DS / Medical Research Council - Dyspnoea Scale

Score MRS / Modified Rankin Scale

 

Scala MUST

NIH Stroke Scale

Scala NIPS / Neonatal Infant Pain Scale

Scala NPUAP-EPUAP

Scala SPPB / Short Physical Performance Battery

Scala NRS / Nutritional Risk Screening

Scala PAINAD / Pain Assessment In Advanced Dementia

Score PPS / Padua Prediction Score

Scala RAMSEY


Scala RTS: Revised Trauma Score di Champion

Scala BRADEN

Scala SCIM / Spinal Cord Independence Measure

Test TCT / Trunk Control Test

Score di Wells

Scala NRS / Numerical Rating Scale

 

Area Fascicolo operatorio

Copertina

Esempio di informativa per intervento chirurgico

Informazioni sull'anestesia nell'adulto per un consenso informato e consapevole

Informazioni sull'anestesia pediatrica per un consenso informato e consapevole

Modulo per il consenso informato

Referto visita anestesiologica pre-operatoria

Scheda assistenziale intraoperatoria

Scheda conteggio garze, aghi, taglienti

Referto anestesiologico operatorio

Referto operatorio

Informativa per intubazione difficile e/o difficoltà di controllo delle vie aeree

Monitoraggio post-operatorio

Flow chart per la TVP NICE

Scheda SOS net modulo 776a

Scheda SOS net modulo 776b

 

Area Fascicolo ostetrico

Anamnesi sociale

Anamnesi ginecologica/ostetrica remota

Anamnesi gravidanza in corso

Categorizzazione rischio al ricovero

Visita ostetrica all'ingresso

Valutazione al ricovero - esordio travaglio / parto

Procedure clinico-assistenziali

Partogramma

Decorso clinico del parto

Valutazione benessere fetale

Decorso clinico del post parto

Decorso clinico puerperio

Check list dimissione post natale

Esempio di lettera di dimissione dell'ostetrica per il medico di famiglia (completamento della cura)

Dimissione post natale materna

Pianificazione clinico assistenziale ostetrica

Dimissione post natale neonatale

Acronimi

 

Area relazione integrata di dimissione/trasferimento

Relazione integrata di dimissione/trasferimento

Valutazione infermieristica e di altre professioni alla dimissione



 




 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Azioni sul documento
Pubblicato il 06/07/2017 — ultima modifica 07/07/2017

Regione Emilia-Romagna (CF 800.625.903.79) - Viale Aldo Moro 52, 40127 Bologna - Centralino: 051.5271

Ufficio Relazioni con il Pubblico: Numero Verde URP: 800 66.22.00, urp@regione.emilia-romagna.it, urp@postacert.regione.emilia-romagna.it

Strumenti personali