La sicurezza delle cure rappresenta l’insieme di varie azioni messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza dei pazienti, basata tra l’altro, sull’apprendere dall’errore. Solo una gestione integrata del rischio può portare a cambiamenti nella pratica clinica, promuovere la crescita di una cultura della salute più attenta e vicina al paziente e agli operatori, contribuire indirettamente a una diminuzione dei costi delle prestazioni e, infine, favorire la destinazione di risorse su interventi tesi a sviluppare organizzazioni e strutture sanitarie sicure ed efficienti
La Regione Emilia-Romagna è da anni impegnata a promuovere la sicurezza nelle strutture sanitarie e a prevenire, evitare o mitigare i potenziali esiti indesiderati e danni che sono sempre possibili nei processi assistenziali.
Le attività che si svolgono a livello regionale e nelle Aziende sanitarie prevedono analisi, valutazione e prevenzione dei rischi, applicazione e monitoraggio di buone pratiche per la sicurezza, gestione di eventi avversi e azioni di sostegno e riparazione per eventuali eventi negativi che si dovessero verificare.
Sul tema della prevenzione delle cadute, sono state fornite alle Aziende sanitarie indicazioni per la elaborazione del Piano Aziendale per la Prevenzione Cadute (PAPC), parte integrante del Piano-Programma annuale per la Sicurezza delle Cure e che prevedono la costituzione in ogni azienda di un gruppo operativo multidisciplinare per l’individuazione dei setting assistenziali a maggior rischio e degli interventi per l’implementazione del PAPC.
L’evento caduta accidentale è quello più frequentemente segnalato mediante il Sistema nazionale Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità – SIMES che raccoglie le segnalazioni relative agli eventi sentinella (eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o gravi danni al paziente).
A livello nazionale nel periodo 2005-2020 sono state segnalate il 33% di cadute accidentali sul totale degli eventi sentinella, di cui il 61% con conseguente trauma maggiore ed il 9% con esito morte. A livello regionale nel 2023 sono state segnalate il 65% sul totale degli eventi sentinella, di cui il 92% con conseguente trauma maggiore ed il 5% con esito morte.
Occorre sottolineare che un maggior numero di segnalazioni di cadute nella nostra regione rispetto ad altre, non corrisponde necessariamente ad una più alta incidenza di eventi, ma verosimilmente una specifica attenzione al monitoraggio del fenomeno e ad una maggiore cultura della segnalazione da parte delle aziende e degli operatori.
Va inoltre rilevato che con la dicitura “Morte o grave danno per caduta di paziente” vengono talvolta segnalati anche episodi di cadute prive di esiti gravi, rappresentando le cadute dei pazienti, complessivamente a livello regionale il 5% di tutte le richieste di risarcimento pervenute alle Aziende sanitarie (dati 2019-2022).
Inoltre, in più della metà (55%) delle segnalazioni pervenute nel 2023 in regione, dopo un’analisi approfondita delle cadute segnalate come eventi sentinella non sono stati individuati fattori causali di tipo strutturale, organizzativo o procedurale che hanno determinato l’evento.
Nella Regione Emilia-Romagna per le Aziende sanitarie è disponibile la piattaforma regionale SegnalER per la segnalazione da parte degli operatori sanitari degli eventi collegati alla sicurezza delle cure.
Mediante SegnalER possono essere segnalate con una scheda specifica, tra l’altro, tutte le cadute accidentali con e senza danno relative a:
Le segnalazioni di caduta consentono di mappare gli eventi, gli esiti e i contesti a maggior rischio, facilitando l’identificazione delle cause e consentendo la definizione di strategie locali e aziendali di prevenzione più accurate.
