Cartella clinica integrata
Uniformare i diversi linguaggi professionali, migliorare la qualità e la completezza delle informazioni a disposizione degli operatori sanitari al fine di garantire maggiore appropriatezza e sicurezza delle cure. Questo l’obiettivo del progetto regionale per la realizzazione della cartella clinica integrata, quale strumento unico, interprofessionale e interdisciplinare che raccoglie tutte le informazioni legate al percorso di cura e di assistenza del paziente.
Nel 2017, attraverso gruppi di lavoro che hanno coinvolto oltre 800 professionisti delle Aziende sanitarie, è stato messo a punto un format di cartella clinica modulare, pensato non solo come base informativa comune di questo strumento per tutto il territorio dell’Emilia-Romagna, ma anche come possibile punto di partenza per la progettazione di una cartella clinica elettronica.
Il criterio guida alla base della realizzazione di questo format di cartella clinica è l’integrazione professionale, quindi l’integrazione tra professionisti sanitari di discipline diverse.
L’organizzazione e la scelta dei contenuti, di tipo modulare, sono dunque il risultato del lavoro di un panel interprofessionale e interdisciplinare di esperti e l’obiettivo principale è stata la realizzazione di uno strumento di cura capace di garantire una comunicazione efficace e sicura tra i professionisti, nell’interesse finale del cittadino.
Partecipazione delle Aziende sanitarie
Il materiale che compone la Cartella clinica integrata è proposto in questa pagina e viene condiviso con le Aziende sanitarie per una valutazione e per applicazioni operative a livello locale. Lo scopo è di verificare l’efficacia e la qualità dei contenuti e la fruibilità nel quotidiano lavoro di cura in ospedale.
Di seguito, i file che compongono la cartella clinica integrata:
La cartella clinica integrata è articolata in 8 aree:
- Area anamnestico-descrittiva
- Area accertamento e schede di pianificazione infermieristica, fisioterapica e area tecnico-diagnostica
- Area ricognizione farmacologica – FUT – Grafica multiparimetrica
- Area consenso e terapia trasfusionale
- Area scale di valutazione
- Area Fascicolo operatorio
- Area Fascicolo ostetrico-ginecologico
- Relazione integrata di dimissione/trasferimento
Il percorso regionale per realizzare la Cartella clinica integrata
Nel 2009, la Regione Emilia-Romagna, con la delibera 1706/2009 (“Individuazione di aree di miglioramento della qualità delle cure e integrazione delle politiche assicurative e di gestione del rischio”) ha pubblicato alcune indicazioni operative per le Aziende sanitarie sulla corretta tenuta della documentazione sanitaria. Trascorsi due anni dalla pubblicazione, attraverso un audit regionale, è stato valutato il livello di adesione a queste indicazioni che ha evidenziato una elevata variabilità di modelli di cartelle cliniche adottati e, quindi, la necessità di intraprendere il progetto per la realizzazione della cartella clinica integrata con due finalità:
- Promuovere una cultura professionale che attribuisca un valore innovativo alla documentazione sanitaria, in termini di completezza, interdisciplinarietà, integrazione e sicurezza, nei confronti del paziente, degli operatori e dell’organizzazione;
- Favorire il processo di integrazione interprofessionale, con particolare riferimento alla trasmissione delle informazioni riguardanti il percorso di cura e la continuità tra i diversi settori assistenziali.
La realizzazione della cartella clinica integrata si sviluppa, quindi, attraverso tre linee di azione distinte ma al tempo stesso complementari:
1) Definire, a livello regionale, i requisiti essenziali della cartella clinica integrata, in termini di completezza, interdisciplinarietà e integrazione delle informazioni;
2) Elaborare indirizzi regionali sulla modalità di informatizzazione della cartella clinica integrata nelle Aziende sanitarie, tenendo conto dei vincoli strutturali e tecnologici presenti nelle Aziende sanitarie;
3) Aggiornare le indicazioni operative per la corretta tenuta della documentazione sanitaria previste dalla delibera di Giunta regionale 1706/2009 (“Individuazione di aree di miglioramento della qualità delle cure e integrazione delle politiche assicurative e di gestione del rischio”);
Siti internet, pubblicazioni, atti, documenti
Progetto di intervento regionale. Incontri e confronti con i professionisti della sanità regionale (edizione 2015) (pdf, 721.99 KB)Cartella clinica integrata. Progetto di intervento regionale (aprile 2014)